【摘要】 目的 客观评价骶管封闭疗法对慢性盆底疼痛综合症（CPPS）的有效性和安全性。方法 将45例诊断为慢性盆底疼痛综合症（CPPS）的患者，应用骶管封闭疗法，每周1次，共4次。采用美国国立卫生研究院（NIH）制定的前列腺炎症状评分（GPSI）标准判定疗效，比较治疗前后临床症状的改善与消失。结果  观察6周，5例在治疗中退出，治疗组痊愈27例（60%），显效4例（8.8%），有效4例（8.8%），无效5例（12.5%）。骶管封闭疗法治疗前后，前列腺炎症状评分（GPSI）疼痛评分、排尿症状评分、生活质量评分及总分均有显著性影响（P＜0.05）。结论： 骶管封闭疗法对盆底疼痛综合症是一种操作简单、快速、安全、疗效高、痛苦小的治疗方法。

【关键词】骶管封闭；慢性盆底疼痛综合症 

  Caudal block for chronic pelvic pain syndrome  Clinical Observation

Jiang Guang jun　　

The General Hospital of Beijing Military Region Urology 100073，China

【Key words】 Caudal block      chronic pelvic pain syndrome

　【Abstract】  Objective evaluation of the closure of sacral therapy for chronic pelvic pain syndrome (CPPS) the effectiveness and safety. Methods 45 cases diagnosed as chronic pelvic pain syndrome (CPPS) patients, the closure of sacral therapy, once a week, a total of four times. Using the United States National Institutes of Health (NIH) developed prostatitis symptom score (GPSI) standards determine efficacy compared before and after treatment and the improvement of clinical symptoms disappeared. Results six weeks, five cases in the treatment of withdrawal of the treatment group healed in 27 cases (60%), effectual four cases (8.8%), effective four cases (8.8%), invalid five cases (12.5%). Closed sacral canal therapy before and after treatment, GPSI pain score, voiding symptoms score, quality of life score and the scores were significantly (P <0.05). Conclusions:The method of caudal block is simple operation， rapid，secure and efficacy for chronic pelvic pain syndrome。

慢性盆底疼痛综合征(chronic pelvic pain syndrome，CPPS)是男性常见的泌尿生殖系统疾病，主要表现是骨盆底张力性疼痛。有会阴部疼痛、射精痛、耻骨上不适、阴茎痛、睾丸痛、腰骶部疼痛等。慢性盆底疼痛综合征另一个主要症状为排尿症状，表现为尿后余沥、排尿踌躇、感觉延迟、和排尿费劲，有些病人还可出现间歇性“脉冲式”排尿（pulsating voiding），精神情绪变化在慢性盆底疼痛综合症病例表现也会很明显［1］。少部分女性患者在反复泌尿系统感染后，而出现于类似于男性前列腺痛的症状，多次检查没有查明病因，经多种多次药物治疗后均没有满意的效果。病程长，易反复，难以治愈，严重影响病人的生活质量。为了解骶管封闭疗法对慢性盆底疼痛综合症（CPPS）临床症状的影响，自2004年6月～2007年1月对40例慢性盆底疼痛综合症（CPPS）的患者（女性6名）临床试验，报告如下：

1  资料与方法

1.1  一般资料  我院门诊男性患者34例，女性患者6例，年龄25～63（平均32）岁，病程6月～5年（平均18个月)，均已生育，在盆部均有中至重度的疼痛或不适，美国国立卫生研究院（NIH）的慢性前列腺炎症状评分＞10分［2］。均有尿频、排尿不适及尿道灼热、会阴、骨盆等部位疼痛不适症状。排除合并其它急性疾病、尿道狭窄、前列腺肿瘤、精神疾病。前列腺液细菌培养阴性。根据美国国立卫生研究院（NIH）前列腺炎分类属Ⅲb型、年龄、婚姻状况、病程、前列腺炎症状评分（CPSI）评分及前列腺液（EPS）中白细胞（WBC）数量差异无显著性（P＞0.05）。选择骶管封闭液作骶管内部药物注射。治疗前B超检查前列腺并取前列腺液（EPS），留取标本并作细菌培养，纳入研究的患者均须符合前列腺炎症状评分（CPPS）的诊断标准。

1.2  治疗方法：

取腰椎穿刺包一个，10mL、20mL注射器各一副，5%利多卡因溶液5mL，0.9%氯化钠溶液5 mL，维生素B1注射液100mgx2mL ，维生素B12注射液500μgx2mL ，胞二磷胆碱注射液0.25gx2mL ，地塞米松注射液5mgx2ml。(5%利多卡因溶液5mL，0.9%氯化钠溶液5ml，抽取到10ml注射器。VB1注射液2ml、VB12注射液4ml.、胞二磷胆碱注射液4ml、地塞米松注射液2ml,混合吸入20ml注射器备用)。

患者俯卧位，腹部和四肢放松，双下肢略外展充分暴露骶尾部，在髋部下方用枕头将骶部抬高，便于术者触及骶管裂孔，摸清骶裂孔(在骶骨末端两骶骨角之间与第4骶骨棘突成菱形凹陷)位置，用指甲作一刻痕，在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒液流入肛门及会阴部灼伤会阴部。消毒后铺巾。在两骶骨角连线中点略偏下作为进针点［3］。如肥胖，骶裂孔不显，则从骶尾关节向上约1cm作为进针点，用2.5%利多卡因作局麻皮丘，10ml注射器接7号注射针头与皮肤垂直向下直刺，突破骶尾韧带后与皮肤成30°～45°角向上再进2mm，感觉有阻力消失感（落空感）后抽吸无血、无脑脊液后即可推入药物，10 mL注射器推注完毕后更换20ml注射器注入药物。当碰到骨质时，将针稍向上提起，把针头的斜面转向腹面，将穿刺针放斜与皮肤水平面成15～30度角，渐渐向骶管腔推进4～6cm即可到达骶管腔内。如遇到如遇到阻力，则改变穿刺角度。注射药物要缓慢，如果出现酸涨的感觉较严重可以暂缓推入药物，延迟一分钟左右后可以继续注入药物。注射药物约为15ml。注射完毕立即拔出针头，酒精棉球压迫针刺点，并用无菌纱布外敷固定，患者留医院观察半小时左右。每周1次，共4次为一个疗程。采用前列腺炎症状评分（CPSI）评分，分别于治疗后4周、6周作疗效评价对慢性盆底疼痛综合症（CPPS）临床症状的影响。

1.3  疗效判定标准  按照前列腺炎症状评分（CPSI）评分标准：症状分值减少＜5分者为无效，分值减少5～15分者为有效，分值减少15分以上者为显效，无症状保持4周以上而无复发者为临床治愈。
2  结果

2.1  疗效评价  已有病例随访4～12周，以治疗6周时为标准，5例未完成第3周时的随访受阻而予以剔除，不计入疗效分析。骶管封闭治疗前后，CPSI疼痛评分、排尿症状评分、生活质量评分及总分均有显著改善（95%可信区间分别为：7.93～10.32 3.33～4.96，3.54～6.31，18.22～24.23）。

2.2  安全性评价 　　排尿不适及尿道灼热、会阴、阴囊、耻骨上区等部位疼痛不适症状均减轻，一般在第一次治疗后一般60％都减轻，第二次治疗75％的病人感觉比第一较好，第三次治疗有85％病人基本没有症状，第四次90％基本没有任何不适。

2.3  不良反应     治疗时部分患者有注射局部胀痛不适感、双腿麻木、下肢软弱无力的表现，一般治疗后半小时至6小时内均消失。本组40例患者治疗期间未发生注射部位感染、皮疹、发热等不良反应的病例。

3  讨论

骶管解剖显示，在骶管腔周围及两侧有腰骶部动、静脉和丰富的血管交通支，满至皮肤，深至会阴、盆腔之深部，与其它动、静脉会师。在骶管之前壁、侧壁有马尾神经终系和交感神经，两者为一种混合性神经其主要分支有骶丛神经、尾丛神经、阴部神经、骶孔神经臂皮神经和坐骨神经（S1\2\3支）等，多数伴随动脉分布，遍及腰骶、会阴、盆腔、直肠、膀胱、子宫、附体、前列腺、生殖器和皮肤［4］。骶管内注入药物一部分被周围组织吸收入血进入血循环，绝大部分经骶管壁渗透浸润作用腰骶段血管、神经和附近组织器官及皮肤下神经丛。

慢性盆底疼痛综合症（CPPS）是美国国立卫生研究院（NIH）前列腺炎分类法的Ⅲ型，以出现尿频、尿急以及盆腔、耻骨上区不适或疼痛等一类症状的疾病，其定义基于EPS、VB3中细菌培养结果为阴性，Ⅲa为炎症性，EPS中WBC＞10/HP或VB3中WBC＞5/HP；Ⅲb为非炎症性，EPS中WBC＜10/HP或VB3中WBC＜5/HP，再者的区别仅在于白细胞数量不同，而临床表现和治疗原则相同。慢性盆底疼痛综合症（CPPS）诊治存在以下问题：(1)患者前列腺组织中炎症并不常见，而重度炎症少见，缺少与临床症状的特异性联系；(2)临床表现和病理基础不同步，症状不是均与前列腺相关；(3)前列腺特殊标本中白细胞和细菌不是对治疗反应的唯一预测因素；(4)实验室诊断方法缺乏可靠性［5］。

对慢性盆底疼痛综合症（CPPS）治疗方法较多，效果并不确定，多数情况下医师依照经验用药。慢性盆底疼痛综合症（CPPS）难治原因之一是前列腺炎使前列腺内pH值升高，药物弥散度下降，药物渗入前列腺管、腺泡及前列腺液的浓度不足。此外，长疗程治疗的患者口服药物、静脉用药、物理治疗等多种治疗方法都很不理想。由此，我们在临床上采用骶管封闭疗法治疗慢性盆底疼痛综合症(CPPS)。

骶管封闭注射液中低浓度的利多卡因可阻滞交感神经传导，加速炎症代谢产物的排泄和水肿的吸收与消散。维生素B1它的主要作用是以辅酶的方式参加糖代谢。还能抑制胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的水解。B族维生素可以改善神经的营养和机能状态。胞二磷胆碱主要以辅酶的形式促进神经系统的代谢，对循环系统有明显作用，能加快微循环的血流速度，改善骨盆血液循环；地塞米松是速效短效的糖皮质激素药有显著的抗炎、消肿、脱敏作用，合用更有利于改善血液循环，增强其它药物效应［6］。消除了前列腺及周围组织的痉挛、充血水肿，缓解了会阴、慢性骨盆紧张性疼痛，进而缓解了患者的症状。经过6周的随访，治疗前后疼痛症状的明显减少，表明骶管封闭疗法确实有效。但治疗6周的痊愈率、显效率仍较低，这可能与前列腺本身的病因复杂有关，如变态反应、前列腺内小管返流、盆腔植物神经功能紊乱及心理障碍等，此外参加本试验的患者多患有较顽固的前列腺炎，90%的患者在此之前曾接受过或多种治疗（如抗生素、α受体阻滞剂、中药制剂及理疗、腔道介入等）均无效。我们认为，单一疗法治疗慢性盆底疼痛综合症（CPPS）往往难以达到完全满意的效果，骶管封闭疗法结合其他治疗措施可能会达到更好的疗效。                

在应用骶管封闭注射治疗时有如下需注意的地方：熟练掌握穿刺技术，确保药液注入骶管腔。、推注药物时如果阻力较大，说明穿刺可能没达骶管腔，应停止注药或重新穿刺。注药速度不宜过快，缓慢注药患者不良反应小，便于密切观察患者的病情变化。月经期妇女忌用此法。准备好常规抢救器材（如氧气、气管插管设备、升压药等），以防不测。

【参考文献】

1郭应禄 胡礼泉 男科学  北京：人民卫生出版社  2004，3 ：1488 149

2【美】Martin I.Resnick,Jack s.Elder,J.patrick spirnak  Critical Decisions in urology 泌尿外科关键决策 叶章群 孙西钊 潘铁军 陈忠 译   北京： 科学技术出版社 2007，1 ；121 123

3郑宝森 神经阻滞技术解剖学彩色图谱 天津：天津科技翻译出版公司 2009，9；331

4梅桦 苏泽轩 郑克立 泌尿外科临床解剖学  济南：山东科学技术出版社  2002，1；99 101

5吴阶平  吴阶平泌尿外科学  济南：山东科学技术出版社 2004，5.：585 586

6杨世杰  药理学 北京：人民卫生出版社2002，5；211 386