摘 要 为了观察老年人肾移植存活情况,将老年组与同期移植的青年组在存活率、 术后并发症,排斥反应及死亡原因方面进行对照比较。结果老年人肾移植1、 3、5年人/肾存活率与青年组无显著差异, 术后6个月排斥反应仅16%。术后并发症以感染占首位,为死亡主要原因。认为老年人同样适宜作肾移植术。

　　我院自1985年7月至1997年2月共进行尸体肾移植术284例,其中60岁以上高龄25例,占7.5%。 并将同期移植的35岁以下的青年组62例与之对照比较,现将情况报告如下。

　　材料与方法

　　一、 一般资料: 60岁以上高龄肾移植患者25例,其中男19例, 女6例, 年龄最大69岁, 平均年龄61岁。 并与同期接受肾移植年龄在35岁以下青年组62例进行对照比较。

　　二、 移植前准备: 术前全部病例经心脏B超、胸片或CT检查, 无心血管并发症及感染灶、无心包积液, 心胸比例严格控制在55%以下。全部病例经血液透析及腹膜透析治疗, 透析时间最短3个月, 最长1年。 均为第一次接受肾移植,供肾为尸体肾, 供肾年龄小于30岁, 热缺血时间5~8分钟, 冷缺血时间3~15小时。 本组A、 B、 O血型相符22例,不符3例, 淋巴细胞毒试验均在10%以下。

　　三、 免疫抑制剂的选用: 全部病例均用泼尼松、硫唑嘌呤及环孢素A三联疗法。 术前一天及手术当天硫唑嘌呤2~3mg·kg-1·d-1口服,术中及术后2天甲基泼尼松龙8~10mg·kg-1·d-1冲击治疗,术后血肌酐降至176μmol·L-1,加用环孢素8mg·kg-1·d-1口服, 术后1个月泼尼松25~30mg·d-1口服,定期监测环孢素血浓度及肝肾功能。

　　结 果

　　一、 老年组与青年组人/肾存活率比较,差异不显著, P＞0.05。

　　二、 排斥反应发生率: 术后6个月老年组仅4例发生排斥反应,占16%; 青年组有26例术后6个月内发生排斥反应, 发生率为41.9%。 术后6个月老年组排斥反应发生率明显低于青年组(P＜0.05)。

　　讨 论

　　通常认为肾移植受者年龄以12~45岁为宜, 60岁以上老年人是否适宜肾移植术,国内外争论较多,其焦点是老年肾移植患者术后出现较多与免疫抑制剂相关的并发症,有较高死亡率。但Tesi等［1］总结过去10年应用同样免疫抑制剂方案,结果显示5年生存率老年组比60岁以下稍差, 但无显著性差异,二组死亡原因均不是由于免疫抑制剂的并发症,而是心血管病变。但本组死亡原因还是与免疫抑制剂使用有关的并发症,最主要还是感染, 而不是心血管病变,老年组以肺部感染(细菌、 结核、 霉菌)多见,而且是死亡的主要原因。 故我们必须非常熟悉老年组的药物学、 免疫学及生理学,因为老年人免疫功能下降,老年人的肝脏酶活性降低, 特别是P450酶系统活性降低,因此必须用较低剂量的免疫抑制剂。我院在肾移植初期, 因为怕发生排斥反应, 影响人/肾存活率,故老年组用免疫抑制剂剂量较大, 且支持疗法不够,另外对于急性排斥反应、 环孢素A中毒或感染等临床表现认识不足,缺乏必要检测手段, 治疗措施不得力, 感染死亡率明显增加, 随着移植经验的积累,从1988年以来, 术后感染发生率明显下降,且较好得到控制, 存活率大为提高, 两组人/肾存活率无显著性差异(P＞0.05)。我们的体会是: 早期及时诊断与控制感染治疗,适当减少泼尼松及硫唑嘌呤用量, 是提高老年组人/肾存活率的关键。

　　Hesfin等［2］报告23个大于60岁患者, 随访3年两组的生存率无明显差异,老年人急性排斥明显减少,老年人的肾功能恢复与生命质量同年轻人一样好,而慢性排斥反应是年轻组主要死亡原因。 本组老年人术后6个月内急性排斥发生率仅16%,而青年组为41.9%, 与上述报道相似, 老年人急性排斥反应发生率明显减少(P?.05)。本组心血管并发症引起死亡仅占4%,与国内外差异较大,可能与本组原发病控制在慢性肾小球肾炎, 慢性肾孟肾炎有关,因此心血管病变不是原发而是继发,同时术前充分透析, 严格限制水钠摄入量, 积极控制高血压、 及时纠正贫血,心功能相继得到改善。 本组术前心胸比例严格控制在55%以下, 患有冠心、 高心伴心绞痛,明显心肌损害, 心律紊乱, 心包积液, 近期发生心功能衰竭及脑血管意外者均暂不宜手术,严格掌握老年人肾移植术前适应证,术前全面进行身体检查, 是老年人心、脑并发症及死亡率下降的主要原因之一。